مگر نه این است که می گوییم اختلال اوتیسم ، چهره ها و جلوه های رنگارنگ و متنوعی دارد و در هیچ دو نفری ، جلوه ی یکسانی ندارد ؟ اگر واقعا این چنین است ، پس چگونه می توان حداقل به وجود اختلال اوتیسم ، شک داشت ؟
این سه علامت را به خاطر بسپارید .
1) بده – بستان ارتباطی .
2) زبان و مسائل زبانشناختی
3) حرکات ، عادات ، سلایق ، ترجیحات و رفتارهای محدود ، کلیشه ای ، تکراری و اجباری
کودک مبتلا به اوتیسم در این سه مورد دچار ضعفها و ناهنجاری هایی است . حال در خصوص هر کدام از این موارد ، به تفصیل مطالبی را مطرح می کنم :
1) ضعف کودک در بده بستان ارتباطی
در متون تخصصی ، عبارتی که استفاده می شود Reciprocity و یا Social Responsiveness است .
شاخصه های این مورد عبارتند از هر کاری که نشان دهد کودک گرایش و یا توانایی آغاز یک رفتار اجتماعی را دارد و یا قادر به پاسخ گویی در قبال رفتار اجتماعی سایر انسانها است . در ادامه به برخی از نمود های این شاخصه اشاره می کنم :
الف ) تماس چشمی :
شاید این مورد ، یکی از معروفترین و متداولترین شاخصه های ارزیابی کودکان مشکوک به اوتیسم باشد . البته باید خیلی احتیاط کرد چرا که به نظر می رسد بیش از اندازه بر روی این شاخصه تاکید و تمرکز شده و همین مساله سبب بالا رفتن اشتباههای تشخیصی شده است . به عنوان مثال به این موارد دقت کنید :
آیا مطمئنید که این کودک ، مشکل توجه بینایی ندارد ؟
آیا مطمئنید که این کودک مشکل ثبات بینایی visual Fixation ندارد ؟
آیا مطمئنید که این کودک خجالتی نیست ؟ و یا از شما نمی ترسد ؟
آیا مطمئنید که خاستگاه فرهنگی – تربیتی خانواده ی این کودک ، به دزدیدن نگاه و یا سر به زیر بودن و … تاکید نکرده ؟ مثلا خانواده به کودک نیاموخته که بچه ی با ادب نباید توی چشم بزرگترش نگاه کنه … ؟!
آیا مطمئنید که کودک دچار مشکل اضطرابی نظیر اضطراب عمومی و منتشر – هراس اجتماعی و .. نیست ؟
آیا مطمئنید که کودک از ضعف اعتماد به نفس رنج نمی برد ؟
در تمام مواردی که در بالا اشاره شد کاهش الگوهای تماس چشمی در کودکان از حیث مدت زمان ، زاویه ی نگاه ، معنا و حالت نگاه مشهود و غیر قابل انکار است .
با این وجود ضعف کودکان مبتلا به اوتیسم در برقراری تماس چشمی به این صورت است که این کودکان در نگاهشان به صورت انسان روبرویی، تمایل و انگیزه ی ارتباطی نشان نمی دهند و نگاهشان به همان نحو که بر روی اشیاء بی جان می لغزد و می گذرد ، بر روی صورت انسانها نیز بدون تمایل ارتباطی و فیکس شدن نگاه بر مثلث چشم ها و دهان عبور می کند.
ب ) لبخند اجتماعی:
خیلی بدیهی است که وقتی دو نگاه به هم تلاقی کند ، پیامی ارتباطی و غیر کلامی بینشان منتقل شود . این پیام گویای این است که : فلانی .. من برای تو خطری ندارم . من با تو دوست هستم . فلانی من و تو با هم حس مشترکی داریم و بیا در قلمرویی واحد در کنار هم زندگی کنیم و از وجود همدیگر در قلمروی فیزیکی واحد احساس نا امنی نکنیم و … وقتی یکی از طرفین لبخند بر لب می آورد ، دیگری نیز آن را پاسخ می دهد . این واکنش ، آنچنان در انسان غریزی است که یکی از اولین واکنش های اجتماعی نوزادان ، همین لبخند اجتماعی است . این مساله در کودکان مبتلا به اوتیسم کمرنگ است و حتی در برخی موارد ، هرگز وجود ندارد.
با این وجود مسائل و تفاوت های فرهنگی ، خلق و مسائل هیجانی ، مشکلات اضطرابی ، بدکارکردی های هسته های قاعده ای و همچنین حتی فلجی عصب زوج هفتم مغزی ، می تواند منجر به از بین رفتن لبخند اجتماعی شود . مبادا که با بی احتیاطی ، و به صرف یک علامت ، کودک را به سمت تشخیص مهیب و هولناک اوتیسم رهنمون کنیم .
ج ) ادا و اطوار کم و یا نا متناسب :
ادا و اطوار ، تقریبا معادل کلمات Gesture & Posture است . این دو ، جزو مهمترین مولفه های زبان بدن و از اساسی ترین ارکان ارتباط غیر کلامی هستند . انسانها برای درست تر و واضح تر بیان کردن منظورشان ، تنها به متن قابل نوشتن کلامشان تکیه نمی کنند ، بلکه از حرکات دست و صورت و گردن و چشمها ، وضعیت قرار گیری بدن و بسیاری دیگر از حرکات فیزیکی استفاده می کنند . معمولا کودکان مبتلا به اوتیسم ، زبان بدن و ادا و اطوار خام ، ناقص و محدودی دارند و اگر دارای گفتار هم باشند ، در زمینه ی ادا و اطوارهای متناسب با منظورشان در بافتار ارتباطی ، بسیار ضعیف عمل می کنند .
نکاتی که باید توجه کرد شامل این موارد است :
معمولا در کودکان سالم و عادی هم ، دخترها زودتر از پسر ها و همچنین بسیار بیشتر از پسر ها از این حرکات استفاده می کنند .
بافتار اجتماعی – الگوهای یادگیری و آموخته شده در خانواده، بر میزان استفاده از ادا و اطوار در بین کودکان بسیار اثر گذار است .
کودکان ناشنوا و کم شنوا ، معمولا به صورت جبرانی ، از ادا و اطوارهای زیاده از حدی برای بیان منظورشان استفاده می کنند . این حالت با آنچه در اوتیسم می بینیم قطعا فرق دارد !
د) پاسخهای حرکتی – رفتاری کم و نا متناسب با رفتارهای اجتماعی
ما دستمان را بالا می آوریم تا سلام و یا خداحافظی کنیم ، دستمان را جلو می آوریم تا دست بدهیم ، صورتمان را به لب دیگری نزدیک می کنیم تا بوس بگیریم و یا با نزدیک کردن لبمان به گونه های دیگری ، می خواهیم به او حالی کنیم که : بوس بده ! ، جلوی سایرین با پاهای باز نمی نشینیم ، جلوی سایرین دراز نمی کشیم ، موقع خمیازه دستمان را جلوی دهانمان می گیریم ، جلوی سایرین لخت نمی شویم تا به دستشویی برویم ! و دهها و صدها مثال دیگر که می توان در زمینه ی رفتارهای اجتماعی به آن اشاره کرد . برخی از این مثالها ، عملکردهایی سطح بالا هستند و برخی کارکردهایی ابتدایی و البته تعدادی از آنها نیز از جهت کیفیت و کمیت و شدت ، از خانواده ای تا خانواده ی دیگر متفاوت هستند. با این وجود ، نمی توان کتمان کرد که یکی از مشکلات کودکان مبتلا به اوتیسم در این مساله است که به نحو فاحشی ، در مقایسه با کودکان همسن در همان ساختار و بافتار فرهنگی – اجتماعی ، در زمینه ی رعایت هنجارهای اجتماعی و رفتارهای دو طرفه ی معاشرتی ضعیف هستند .
مواردی که می بایست جهت افتراق از اوتیسم به آن توجه کرد عبارتند از : بد والدگری ، غفلت پیشگی ، اختلال رفتار لجبازی مقابله ای ، کامل گرایی والدین و دستورات ریز و درشتی که سبب گارد گرفتن کودک و منفی کار بیشتر او می شود ، مشکلات عمده در توجه – اختلال نقص توجه – بیش فعالی و الگوهای تکانشگری ، مشکل عقب ماندگی ذهنی و پایین بودن هوش بهر و …
ه ) ضعف در همدرکی و همدردی با سایرین
تئوری های زیادی مطرح شده که همه در تکاپوی این هستند که بفهمند در ذهن کودکان مبتلا به اختلالات طیف اوتیسم ، چه می گذرد و واقعا به چه منطقی فکر می کنند و چه می فهمند و … یکی از معروفترین تئوری ها که همچنان مورد استناد است ، تئوری ذهن ( Theory of Mind ) است . اصل حرف این تئوری این است که کودکانی مبتلا به اوتیسم ، نمی توانند خود را جای دیگران بگذارند و از منظر دیگران ، شاهد وقایع باشند .
به عنوان مثال ، وقتی دو کودک سالم و عادی در سنین بین 2 تا 3 سال ، مشغول بازی با یکدیگر هستند ، اگر سرهایشان به هم دیگر برخورد کند و یکی شان شروع به گریه و مالیدن سرش کند ، دیگری از او می پرسد : موت درد کرد ؟! .. یعنی حتی ممکن است کودک هنوز جمله بندی و زبانش کامل نشده باشد اما همدرکی نشان می دهد .
بطور خلاصه ، اغلب کودکان مبتلا به اوتیسم در Sympathy & Empathy در مقایسه با همسالانشان ، بسیار ضعیف عمل می کنند .
نکته ای که می بایست در این خصوص مورد توجه قرار بگیرد این است که :
کودکان ناشنوا و کم شنوا ، کودکان دچار اختلال رفتار مقابله ای و لجبازی ، کودکان مضطرب ، کودکان محروم ، کودکانی که در معرض آزار و غفلت بوده اند ، کودکانی که به هر نحو ممکن ، احساسات و عواطف و نیازهایشان نادیده گرفته شده ممکن است ، درجاتی از مشکل همدرکی و همدردی را نشان بدهند اما نباید کسی را به صرف همین یک علامت ، مبتلا به اوتیسم دانست .
و ) سهیم نشدن با سایرین در احساسات مشترک
اشتراک احساس ، یکی دیگر از نمودهای رفتار اجتماعی است که بیانگر آمادگی فرد در رشد همدرکی و به تبع آن پذیرش هنجارهای اجتماعی است . وقتی به ما می آموزند که : چیزی که برای خود نمی پسندی ، برای دیگران نیز نپسند ، معنی اش همین همدرکی است . وقتی دو نفر به یک فیلم نگاه میکنند و صحنه ای از فیلم دارای بار هیجانی بالایی است ( مثلا ترسناک است و یا خنده داراست و یا گریه دار است و ..) و هردو توامان ، نگاه از فیلم بر می دارند و احساس بغل دستی شان را در آن لحظه کاوش می کنند ، نوعی سهیم شدن در احساس های مشترک است . این که ما با دیدن یک صحنه ی زیبا ، به آن اشاره می کنیم تا دوستمان هم از دیدن آن صحنه حظ بصری ببرد ، مصداق همین مورد است .
کودکان مبتلا به اوتیسم به دنبال اشتراک احساس و پیدا کردن یک روح جمعی نیستند . ( کسی چه می داند ، شاید آنها با منطقی فکر می کنند که در آن منطق ، این ماها هستیم که بلد نیستیم احساساتمان را با ایشان چگونه Share کنیم .لکن چون ما در اکثریت و آنها در اقلیت هستند ، خواسته یا ناخواسته ، ما ایشان را ناهنجار می دانیم ! )
نکته ی مهم : کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه و بیش فعالی ، کودکانی که در کنترل هیجاناتشان مشکل دارند ، کودکانی که دچار مشکلات گفتاری هستند ، کودکانی که از مشکلات عمده در زمینه ی اعتماد به نفس و احساس ارزشمندی خود رنج می برند ، کودکانی که دچار اختلالات تصویر بدنی هستند ، کودکانی که تجربه ی بدوالدگری ، آزار و غفلت داشته اند و …. ممکن است اشتراک احساسی کمتری نشان بدهند . اما اینها کجا و اوتیسم کجا .
ز ) سهیم نکردن سایرین در علایق خود
از آنجا که این مورد نیز ، شباهت های فراوانی با دو مورد پیشتر اشاره شده دارد ، از توضیح تفصیلی آن خودداری میکنم . تنها نکته ای که در این خصوص می بایست اشاره شود این است که : کودکان مبتلا به اوتیسم ، حتی آن دسته از ایشان که دارای گفتار هستند ، در خصوص چیزهایی که برایشان حیاتی و یا بسیار مهم است ، حرف می زنند ، مثلا می گویند : نه … مامان ، آب ، جیش ، غذا ، پفک و … .. اما در خصوص احساس شان و این که چگونه فکر می کنند و یا در قبال فلان اتفاق ، چه نظر و یا هیجان و یا احساسی دارند ، و اگر چی میشد بهتر بود و … قادر به توصیف و بیان نیستند .
ح ) عدم ابراز تمایل برای جلب توجه
انسان ، موجودی اجتماعی است . انسان از معاشرت و حشر و نشر با سایرین انرژی می گیرد و همان قدر که به غذا و آب و خواب و هوا برای زنده ماندن احتیاج دارد ، به نوازش های ارتباطی – کلامی – اجتماعی از سایر انسانهای پیرامون نیز نیاز دارد .
در حقیقت ، خدا همچون همیشه به درستی نیاز انسان را تشخیص داده و وقتی آدم را آفرید ، هم برای او هوا برای نفس کشیدن در نظر گرفت و هم حوا برای هم نفس شدن . !
انسانها مدام به دنبال مورد توجه واقع شدن و دیده شدن هستند و در این بین ، کودکان ، تشنه ی این احساس هستند .
حتما همه تان رفتارهای حسادتی و جلب توجهی کودکان را دیده اید ، آنها روی مبل ، دقیقا وسط دو نفر که مشغول حرف زدن هستند می نشینند ، روبروی تلویزیون می ایستند ، در مهمانی ها سر و صدا میکنند و چراغ و .. را روشن و خاموش می کنند ، روی کول پدرشان آویزان می شوند ، سر به سر خواهر و برادرشان می گذارند ، آنها را فریب می دهند ، جیغ می کشند و وقتی سایرین ترسیدند ، غش غش می خندند و فرار می کنند ، موی نوزاد ها را که بیشتر مورد توجه هستند یواشکی می کشند ، ادای رفتارهای نوزادها را در می آورند تا در رقابت جلب توجهی با او ، برنده شوند و …
متاسفانه کودکان مبتلا به اوتیسم ، در مقایسه با همسالان سالم خود ، گرایش چندانی برای جلب توجه ، حسادت و رقابت های عاطفی ندارند و استراتژی های متنوعی نیز برای این کار ندارند .
نکته ی مهم : برخی از کودکان ، از جمله کودکانی که دچار خودپنداره و تصویر نامطلوبی از خود هستند ، کودکان افسرده ، فرزندان طلاق ، کودکان با اعتماد به نفس و عزت نفس بسیار پایین ، کودکان دچار تدافع لمسی شدید و حتی کودکان دچار انواع اختلالات گفتاری از جمله ناروانی گفتار ( لکنت ) ، و یا دیزآرتری ( نا واضح بودن کلام ) ، ممکن است در موقعیت هایی ، تمایل چندانی برای رفتارهای جلب توجهی و .. نداشته باشند . همچنین کودکان مضطرب ، وابسته و فرزندان والدین کامل گرا و ایده آل گرا ، معمولا در محیط های جمعی ناشناخته و جدید ، برای جلب توجه سایرین ، خیلی به این در و آن در نمی زنند . اما باز هم همه ی این دسته از کودکان رفتارهای حسادتی و جلب توجهی در محیط ها و موقعیت های محدودی نشان می دهند و سایر علامت های کودکان اوتیسم را ندارند. از این رو نباید به راحتی این علامت را در زمره ی علامت های کافی برای تشخیص اوتیسم دانست .
ط) فقر جریان رابطه
یکی از مشکلات بارز کودکان مبتلا به اوتیسم ، این است که شروع کننده ی یک رابطه نیستند . و در ادامه ی مسیر رابطه نیز از روش های متنوع و خلاقانه و هوشمندانه ای برای مدیریت رابطه استفاده نمی کنند. پویایی ارتباط ندارند. البته علت این موارد را می توان در مشکلات زبانشناختی این کودکان که در ادامه ی این متن به آنها اشاره می شود نیز دانست .
کودکان مبتلا به اضطراب اجتماعی ، افسردگی ، اعتماد به نفس پایین ، مشکلات گفتاری – بیانی و همچنین کودکان مبتلا به نقص توجه … نیز در زمینه ی جریان و پویایی رابطه بسیار ضعیف و ناهنجار عمل می کنند . اما نوع شدت و ازمان این ضعف در کودکان مبتلا به اوتیسم متفاوت است .
2) زبان و مسائل زبانشناختی
یکی دیگر از شاخصه های اصلی کودکان مبتلا به اختلالات طیف اوتیسم ، مشکلات عمده ی ایشان در Language است . وقتی داریم از Language حرف می زنیم ، از چیزی بیشتر و فراتر از Vocalization (صداسازی و تولید آوا) ، Articulation ( تلفظ و ادای کلمات ) و یا Speech ( حرف زدن و کلام ) سخن می گوییم . در حقیقت، زبان ، وسیله ای ارتباطی است . زبان به معنای اخص آن ، یک فرایند پیچیده ی ذهنی است که طی آن پردازش های بسیار پیچیده و سطح عالی ای در مغز رخ می دهد و طی آن ، پروسه ی وسیعی از هماهنگی در عملکردهای دقت شنیداری ، ادراک شنیداری ، حافظه ی کوتاه مدت ، یادگیری ، هماهنگی های دهانی – حرکتی ، استدلال و تفکر ، رشد شناختی ، درک مسائل فرازبانی ( پارالینگویستیک ) و ورازبانی ( متا لینگویستیک ) ، کاربرد شناسی زبان ( پراگماتیکز)، پروسودی و آهنگ کلام و … درگیر هستند.
الف ) ناتوانی در بیان و ابراز
این مورد تنها به معنای داشتن یا نداشتن کلام نیست .Expressive Language یا زبان بیانی، گرچه در بهترین حالت، در بیان و ادای کلمات و جملات متبلور میشود، اما حتی پیش از آن نیز ، تمامی انواع بیان های غیر کلامی نظیر ایما و اشاره و زبان بدن و آهنگ صدا و پانتومیم و خلاصه هر کاری که منجر به القاء و رساندن منظور به طرف مقابل میشود، در زمره ی زبان بیانی قرار می گیرند.
چنانچه پیشتر نیز اشاره شد ، کودکان مبتلا به اوتیسم در بیان زبان بدن و ادا و اطوار متناسب با موضوع و .. ضعیف هستند و تمایل ارتباطی چندانی نیز نشان نمی دهند در نتیجه ، عجیب نیست اگر ببینیم که این کودکان در همه ی صور زبان بیانی، در مقایسه با همسالان خود عقب تر باشند .
گذشته از این ، اغلب قریب به اتفاق کودکان مبتلا به اوتیسم ، قادر به سخن گفتن نیستند . اگر هم سخن بگویند ، تک کلمه ای و در حد نیازهای اولیه است . همچنین خیلی از مواقع این کلمات را در وقت مناسب و متناسب نیز بیان نمی کنند و بیشتر شبیه سالاد کلمات است و نه با هدف ارتباطی مشخص .
(یکی از شاخصه های افتراق دهنده ی اوتیسم از آسپرگر در همین مورد است . چنانکه هانس آسپرگر برای اولین بار ، کودکانی را شناسایی و تعریف کرد که با وجود داشتن بسیاری ازعلامت های رفتاری اوتیسم ، قادر به حرف زدن بودند و نام این دسته از کودکان را آسپرگر نهاد.)
دقت داشته باشید که دلایل بسیار متعددی برای حرف نزدن کودکان وجود دارد که می بایست آنها را از اختلال اوتیسم ، تشخیص افتراقی داد . به عنوان نمونه لالی- گنگی انتخابی ( Selective Mutism) ، آفازی ، آپراکسیا کلامی ، تاخیر رشدی ، سوء تاثیر محیط دوزبانه بر آغاز گفتار کودک و …
ب ) مشکل در درک زبان
مکمل آیتم قبلی ، زبان درکی یا Receptive Language است . بحث بر سر این است که آیا کودک متوجه می شود که مجموعه ای ثابت و منظم از نشانه ها و آواها و اصوات ، با نظم و ترتیبی منطقی ، برای ارتباط با منظوری خاص استفاده می شود ؟ آیا کودک متوجه می شود که هر صوت و واج و واژه و حرکتی ، به مثابه یک رمز ، در برگیرنده و مخفی کننده ی یک پیام ارتباطی است ؟ آیا کودک قادر به تجزیه و تحلیل و فهم این رمزها و نمادها است ؟ ادراک و دریافت آنچه می شنویم و رمزگشایی که از جملات و حرکات و .. می کنیم ، پروسه ی بسیار پیچیده ای است که غالب کودکان مبتلا به اوتیسم در آن ضعیف عمل می کنند .
در هنگام بررسی این آیتم ، باید به این هم دقت داشت که بسیاری از اختلالات ، منجر به افت عملکرد ادراک زبانی می شود که از آن جمله می توانم بهCAPD ( Central Auditory Processing Disorder ) یا اختلال پردازش شنیداری مرکزی ، ناشنوایی ، نقص ساختاری کورپوس کالزوم ( رابط بین نیمکره ای ) ، آفازیای درکی و … اشاره کنم .
ج ) ضمایر
قضاوت در خصوص میزان اهمیت و کیفیت دقیق این مورد را باید به آسیب شناسان گفتار و زبان واگذار کرد . با این وجود ، چیزی که بسیار رایج در این کودکان دیده می شود ، این است که در اغلب مواقع ، حتی در صورتی که کودک مبتلا به اوتیسم قادر به سخن گفتن باشد ، در بیان ضمایر اشتباههای اساسی ای دارد . مثلا به جای این که بگوید : جیش دارم . می گوید : پژمان جیش داره . ( یعنی ضمیر اول شخص مفرد رو با سوم شخص مفرد جابجا می کنه ) . در این خصوص چیز بیشتری نمی دانم و خوشحال می شوم اگر از میان خوانندگان ، فردی با دانش گفتاردرمانی ( آسیب شناسی گفتار و زبان ، در تکمیل قسمت های مربوط به زبان ) به بنده کمک کند .
د) پژواک و اکو در انواع مختلف
پژواک کلام در هر دو نوع آن ( بلافاصله و یا با تاخیر ) ، در بسیاری از کودکان مبتلا به اوتیسم دیده می شود . همچون مورد تماس چشمی ، متاسفانه بسیاری از همکاران و درمانگران و مربیانی که به نوعی با کودکان مبتلا به اوتیسم و یا تشخیص های شبه اوتیسم و .. در ارتباط هستند ، فقط و فقط بر مبنای پژواک گویی های کودک ، برچسب اوتیسم را الصاق می کنند .
هنوز مکانیزمی برای توجیه دقیق این پدیده پیشنهاد نشده که مورد قبول همه ی آسیب شناسان گفتار و زبان باشد . با این وجود یکی از توجیه های زیبا در خصوص علت پژواک و اکو ، این است که کودک چیزی که شنیده را عینا تکرار می کند تا با تکرار چندین باره ی آنچه شنیده است ، آن را بهتر درک کند و متوجه معنای آن شود .
نباید پژواک و اکو لالیا Echolalia را با درجا زدن یا Perseveration یکی دانست . در اکولالیا ( چه ازنوع بلافاصله و چه از نوع با تاخیر) ، کودک آنچه لحظاتی پیش و یا در گذشته از فردی دیگر شنیده را تکرار می کند و نحوه ی ادای آن نیز بسیار زیاد از حیث آهنگ و لحن بیان ، تقلیدی و مشابه آنچه شنیده است هست . تو گویی یک طوطی که آنچه شنیده را عینا تکرار کند . دقیقا با همان لحن و عاری از احساس و … در حالی که در “درجازدن ” یا Perseveration ، کودک کلمه و یا جمله ای که خودش گفته است را مدام تکرار می کند . ( یعنی آنچه از سایرین شنیده است را تکرار نمی کند ) و در مقایسه با اکولالیا ، از جهت آهنگ ، آنقدرها هم خشک و یکسان ادا نمی کند و ممکن است در هر بار تکرار تغییراتی در تون و لحن و پروسودی آن جمله ایجاد کند . تفاوت دیگر این است که در مقایسه با اکولالیا ، تعداد دفعات تکرار در ” درجازدن ” به مراتب بیشتراست .
نکته ی مهمی که باید در انتهای این قسمت مورد توجه قرار بگیرد این است که کودکان با مشکلات توجهی شدید ، کودکان مضطرب ، کودکان مبتلا به وسواس فکری شدید ، کودکان با مشکلات عمده در توجه و ادراک شنیداری و حتی کودکان با رفتارهای توجه طلبانه ، اقدام به انواع اکولالیا و پرزوریشن می کنند که بایستی این حالات را از رفتارهای اوتیستیک افتراق بدهیم .
ه ) لحن مونوتون و بدون آهنگ و مثل آدم آهنی
شاید در حالت معمول کسی متوجه ارزش آهنگ کلام نباشد اما آن زمانی که کلام فرد مثل آدم آهنی شود اهمیت آهنگ کلام را در انتقال پیام بیش از پیش در می یابیم . ما در محاوره ی معمول ، نمی گوییم : آیا می خواهی به بیرون بروی ؟ . ما در محاوره ی روزمره ی مان ، می گوییم : میخواهی بری بیرون ؟ و خوب دقت کنید که اگر من انتهای همین جمله ی قبلی به جای علامت سوال ، ویرگول بگذارم ، نوع آهنگ و لحن و استرسی که روی کلمات می آید بسیار تغییر می کند و فرد شنونده منتظر پیام و معنی دیگری است مثلا : میخواهی بری بیرون ، ماست و چیپس هم سر راهت بخر ! .
کودکان مبتلا به اوتیسم ، ممکن است در مقایسه با همسالان خود ، توانایی درک آهنگ کلام سایرین و فهمیدن معنای نهفته در لحن پرسشی و خبری و … را نداشته باشند . که همین مساله ، ایشان را بیش از همسالان خود در زمینه ادراک شنیداری و فهم مطلب ضعیف می کند و سبب می شود آنها با راهنمایی ها و سر نخ های شنیداری ، قادر به پیگیری دقیق فعالیت نباشند . بلکه درعوض به سرنخ های دیداری وابسته می شوند . لحن و آهنگ کلام خود این کودکان نیز معمولا یکنواخت و بدون بالا و پایین است و نمی توانند با لحن کلامشان ، پیام مستتر در جمله را به میل خودشان برجسته کنند .
دقت داشته باشید که ممکن است یک کودک غیر اوتیسم نیز لحن و آهنگ کلامش کم باشد . این مساله خیلی به این بستگی دارد که “اطرافیان مهم ” کودک ، خودشان در هنگام حرف زدن تا چه میزان از رفتارهای غیرکلامی ، نظیر لحن و آهنگ و ادا و اطوار بدنی و چهره ای استفاده می کنند . کودکان بین سنین 3 تا 5 سالگی آمادگی و استعداد تقلید از والد همجنس خودشان را دارند و هر قدر که والدین در بیان کلامی شان ، Emotion و Affection بیشتری نشان دهند ، فرزندشان نیز به روش آنها تاسی می کند .
و ) جملات غیرمتنوع و تکراری و کم کلمه
تصورکنید یک کودک 5 ساله ی سالم ، وقتی گرسنه است ، به این روش ها طلب غذا می کند : مامان … غذا بده – مامان گشنمه – غذا میخوام – مامان کی غذا رو میاری – بابا کی میاد !؟ – من قورمه سبزی می خوام – ساعت 2 ناهار می خوریم ؟ ( حتی اگر معنی درست ساعت را نداند ! ) – دلم داره قور قور می کنه ! و …
اما کودکی همسن که مبتلا به اوتیسم است ، اگر به گفتار رسیده باشد ، تنوع جمله و کلام خاصی ندارد. او معمولا خیلی غیر خلاقانه خواسته های کلامی اش را بیان می کند . غذا بده – غذا می خوام – بده – …
نکته ی مهم در این خصوص این است که هر قدر والدین یک خانواده پرحرف تر و معاشرتی تر باشند و با فرزندشان بیشتر وقت با کیفیت بگذرانند ، هر قدر کودک از نعمت پدربزرگ و مادربزرگ ، قصه گویی های شبانه ، مهد کودک تخصصی ، برنامه های تلویزیونی – شو های کودکانه ی زبان مادری – بهره مند باشد ، دامنه ی لغت و خلاقیت وسیع تری نیز پیدا میکند . در نتیجه شاید برخی از کودکان که محروم از موارد فوق هستند ، ازجهت غنای دامنه ی لغات و جملات ، گاهی به سان کودکان اوتیستیک رفتار کنند . اما تفاوت بین این دو آنچنان در سایر علامت ها واضح است که امکان اشتباه تشخیصی خیلی بعید است .
ز ) عدم نمود تفکر انتزاعی در درک و بیان کلامی
انتزاع در لغت به معنای ، جدا شدن است .شاید منظور، جدا شدن باطن از ظاهر پیام باشد . این دقیقا اتفاقی است که در انتزاع و مباحث انتزاعی می افتد . متلک ، کنایه ، شوخی ، تیکه ، گوشه ، استهزاء ، تمسخر ، اغراق ، مبالغه ، استفهام ، استدلال ، اشاره ، در لفافه چیزی را گفتن ، به در گفتن تا دیوار بشنودو .. مخصوصا در زبان فارسی آنچنان سهم بالا و زیادی را به خود اختصاص می دهد که کودکی که قادر به درک این مفاهیم انتزاعی در جمله نباشد و فقط به فهم عینی و Concrete از جملات بسنده کند ، قطعا دچار مشکل می شود . تصور کنید از کودکی مبتلا به اوتیسم بپرسیم : بچه ی کجایی ؟! یا به او بگوییم : نه که خیلی خوب با بقیه ارتباط میگیری .. اصرار داری پارک هم ببرمت … ! خب خیلی بدیهی است که کودک بطور کلی گیج می شود .
وقتی برای کودکی مبتلا به اوتیسم ، جوک می گوییم ، او قادر به فهم نکته ی آن نیست . متوجه نمی شود که کجای آن ، محل تعجب و خنده است و چرا باید به آن خندید .
قسمت دیگری از درک انتزاعی ، به مباحث Metalinguistic و Paralinguistic و همچنین Pragmatics باز میگردد .
تا جایی که من می دانم ، پارالینگویستیک یا فرازبانی ، پیام هایی است که به موازات پیام آشکار کلامی ، قابل استنباط است . مثلا وقتی که مادری ، به پسرش رو می کند و با سرش به تلفن که در حال زنگ خوردن است اشاره می کند و می گوید : دستم بند است ، منظورش این نیست که به پسرش خبر بدهد که در دستانش یک طناب گرفته ! .. منظورش این است که من نمیتوانم جواب تلفن را بدهم . و منظور اصلی اش این است که :مثلا تو جواب بده . و همه ی این پیام ها ، فرا زبانی و فراتر از آنچه مادر بصورت کلامی به آن اشاره کرده است هست و کودک خودش باید آنها را استنباط و تحلیل کند .
همچنین مثالی که از مفاهیم ورازبانی یا Metalinguistic می توانم بگویم ، بر میگردد به لحظاتی که شما احساس می کنید ، طرف می خواسته چیز دیگری بگوید ولی حرفش را خورده و حرف دیگری زده ، حدس بزنید که طرف قرار است درباره ی چه چیزی حرف بزند ، پیش بینی بکنید که بحث بین شما و فلانی در نهایت به چه ختم شود ، بحث های انتزاعی و پیچیده ای شکل بگیرد که سمبل ها ، بیش از یک یا دو و حتی سه معنا داشته باشد . اصولا کلمه ی متا ، در این جا به معنی آگاهی از بالا بر روی فرایند زبان است . گویی که فردی از بالا و زاویه ی دور به زبان و کاربردهای پیچیده اش می نگرد . شعرهای پر از ایهام حافظ ، معانی متالینگویستیک زیادی را در خودش مستتر کرده است . ما در پیاله عکس رخ یار دیده ایم … ای بی خبر ز لذت شرب مدام ما …
و اما مورد پراگماتیکز یا کاربردشناسی زبان ، که تلفیقی از مهارتهای کلامی سطح بالا است که طی آن ، فرد بر روی معنای پیامی که می خواهد انتقال دهد ، تسلط دارد و دقیقا چیزی را می رساند که منظور داشته و چیزی را می فهمد که منظور بوده . می تواند بحث ها را در گروه مدیریت کند و خواسته هایش را به شیوایی مطرح کند و اصل مطلب سایرین را متوجه شود . این مبحث آخری ، جزو مهمترین اصول در مذاکره ی موفق و رایزنی ها و تسهیل درک متقابل به حساب می آید
3) حرکات ، عادات ، سلایق ، ترجیحات و رفتارهای محدود ، کلیشه ای ، تکراری و اجباری
الف ) حرکات استریوتایپیک – کلیشه ای :
رایج ترین این حرکات عبارتند از : بال بال زدن ، نوک پنجه راه رفتن ، بازی با انگشتان ، در جا پریدن ، عقب و جلو بردن سر و تنه ، خیره شدن به انگشتان ، لمس کردن ، تکان دادن شدید دست ها ، سر کوبیدن ، از گوشه ی چشم نگاه کردن ، خنده های بی مورد و …
معمولا والدین از این حرکات بسیار بسیار شاکی و مضطرب و نگران می شوند . آنها به درستی فهمیده اند که یکی از اولین موارد و رفتارهایی که باعث میشود ، کودکشان در فرایند اجتماعی شدن با سایرین ، قادر به ادغام در جمع همسالانش نباشد ، همین حرکات کلیشه ای است . تصور کنید کودکی با رفتارهای دست کوبیدن و سر تکان دادن ، داخل پارک می شود ، کودکان دیگر در حال بازی با سرسره هستند .. آن زمانی که کودک مبتلا به اوتیسم با این حالت رفتاری ، به سرسره نزدیک می شود ، همه به این رفتار عجیب او خیره می شوند و چون نمی فهمند که چرا این کار را می کنند ، مضطرب می شوند ، از مادرشان می پرسند ، بازی را رها می کنند ، رفتارهای کودک را تکرار می کنند تا دریابند چرا او چنین می کند ، مادر این کودکان سالم نگران می شود که نکند این رفتارها برای فرزندش بدآموزی داشته باشد و سریعا اقدام به ترک پارک و دورکردن فرزندشان از کودک مبتلا به اوتیسم می کنند .
به جز این موارد ، رفتارهای کلیشه ای در محیط های اجتماعی آموزشی ، مخل توجه سایرین و حتی خود کودک است و باعث انزوای بیشتر کودک از محیط های آموزشی گروهی و ادغام با کودکان سالم می شود .
برخی از رفتارهای کلیشه ای نیز مشکلاتی در زمینه ی ایمنی کودک به همراه دارد ، در کودکی که مدام اقدام به Head banging ( سرکوبیدن ) می کند ، ممکن است به تدریج شکستگی های میکروسکوپی ( Microfracture ) در مویرگهای مغزی و به تبع آن اسکار مغزی رخ دهد و احتمال عوارض جدی مغزی و عروقی و همچنین افت عملکردهای ذهنی را بالا ببرد .
چه بسیار می شناسم ، خانواده هایی را که به علت حرکت کلیشه ای بالا و پایین پریدن فرزند مبتلا به اوتیسم شان ، آپارتمان محل سکونتشان را عوض کرده اند !
معمولا کاردرمانگر ها ، حرکات کلیشه ای را می بینند ، اما به اندازه ی رنجی که والدین از آن می برند ، به آن اعتنا نمی کنند .
هنوز مکانیزم دقیقی برای توجیه تمامی رفتارهای کلیشه ای حرکتی مطرح نشده است . هیچ مقاله ی معتبری ، در خصوص نقش تحریکات یکپارچگی حسی بر روی کاهش حرکات کلیشه ای چاپ نشده و هر چه هست ، حدس ها و گمان ها و آزمونهای بالینی است . برخی از توجیه هایی که برای حرکات کلیشه ای می شود ، عبارتند از :
تلاش کودک برای Self-regulation یا خود تنظیمی : معمولا کودک مواقعی اقدام به حرکات کلیشه ای می کند که نظم و ریتم زندگی اش از دستش در رفته و با این کار در حال آرامش دادن به خود و بازیابی تنظیم زندگی خود است . مثلا ساعت خواب کوک عوض شده ، ناگهان از خواب بیدار شده ، غذایش دیر شده ، رژیم غذایی اش عوض شده ، دمای هوا تغییر کرده و ..
تلاش کودک برای Emotion Regulation یا تنظیم هیجانی : معمولا کودک مواقعی شروع به انجام حرکات کلیشه ای می کند که دچار یک برهم ریختگی در تنظیم هیجانات اش گشته است . مثلا در خانه دعوا شده ، مهمان آمده ، یک صحنه ی خنده دار دیده ، از چیزی بسیار خوشش آمده و توان ابراز آن را ندارد ، نگران و مضطرب است ، دلش برای کسی تنگ شده و …
مشکلات حسی : همین مساله که چرا کودک برای خود تنظیمی و یا تنظیم هیجانات خودش ، فلان حرکت بخصوص را انتخاب می کند ، میتواند ریشه در سیستم حسی داشته باشد و با تئوری های مرتبط با یکپارچگی حسی بهتر توجیه شود .
مثلا کودکی برای تنظیم هیجانی خودش ، دستش را گاز می گیرد : تحریک لمسی و عمقی
کودکی برای تعدیل هیجانی ، به آلت تناسلی – نرمه ی گوش یا شست پایش دست می زند : تحریک لمسی
کودکی برای تعدیل هیجانات خود ، رو به سوی بالا و پایین پریدن می آورد : تحریک عمقی
کودکی وقتی هیجانی می شود ، خود را به عقب و جلو حرکت می دهد یا سرش را به صورت دایره ای تکان می دهد : تحریک وستیبولار – دهلیزی .
و ….
به نظر می رسد ، حتی اگر نتوانیم ثابت کنیم که مداخلات یکپارچگی حسی ، تاثیری معنادار در فراوانی رفتارهای کلیشه ای دارد ، حداقل می توانیم این را بگوییم که یکپارچگی حسی به کودک کمک می کند تا رفتارهای کلیشه ای اش ، را با تم حس جویانه ی ملایم تری انجام دهد . مثلا لازم نباشد که دستانش را خیلی محکم بر هم بکوبد و همین که یک توپ لاستیکی را در دست فشار دهد ، برای تنظیم هیجانش کافی باشد .
دقت داشته باشید که صرف داشتن حرکات کلیشه ای نمی تواند دلیل تامه برای اثبات وجود اوتیسم در یک کودک باشد . ما به عنوان کاردرمانگر ، شاهد این مساله بوده ایم که بسیاری از کودکانی که دچار مشکلات یکپارچگی حسی هستند ، رفتارهای کلیشه ای و حرکات تکراری و کلیشه ای دارند ، اما پس از رفع مشکلات یکپارچگی حسی، این رفتارهایشان بصورت کامل حل و مرتفع شده است .
همچنین نمودهای حرکتی خاصی در برخی اختلالات هست که در ظاهر ، شبیه حرکات کلیشه ای است ، اما نوع آنها با حرکات کودکان مبتلا به اوتیسم متفاوت است . به عنوان نمونه ، یک کارشناس زبده ، متوجه فرق اکوپرکسیا با رفتار استریوتایپیک می شود . یا یک کارشناس با سواد بین تیک حرکتی و حرکات کلیشه ای فرق قائل می شود . یا یک همکار با مطالعه ، قادر به پیدا کردن تفاوت بین حرکات آتتوئیدی و کره ای فرم یک کودک مبتلا به مشکلات مخچه ای و آسیب به هسته های قاعده ای ، از حرکات کلیشه ای کودکان مبتلا به اوتیسم هست . هچنین نباید رفتارهای یک کودک مبتلا به وسواس فکری – جبری Obsessive Compulsive Disorder را با رفتارهای کلیشه ای کودک مبتلا به اوتیسم اشتباه گرفت .
ب ) اصوات و صداسازی های کلیشه ای :
پژواک ها ، جیغ کشیدن ، زمزمه کردن یک آهنگ ، دندان قروچه ، درآوردن صدا از گلو ، جویدن هوا و کوبیدن دندان ها به هم ، دست کوبیدن و تولید صدا ، به صدا درآوردن اشیاء و … از جمله رایج ترین صداسازی های کلیشه ای هستند .
اغلب این صدا سازی ها ، کاربردی حس جویانه دارد . طی این صداسازی ها ، کودک مبتلا به اوتیسم ، سعی دارد به تحریک شنیداری خودش پرداخته و خود را با صداهایی که خودش تولید می کند مشغول کند . در بسیاری ازمواقع ، این مساله دیده می شود که کودک مبتلا به اوتیسم ، از صداهای محیطی ، نظیر همهمه ی گنگ صحبت اطرافیان ، تیک و تیک عقربه های ساعت ، صدای قاشق و چنگال ، صداهای زمینه ای تلویزیون و … عصبی و بی قرار می شود و با صداسازی های خاص خود ، به خودش آرامش می دهد . به عبارت دیگر : هر قدر ادراک شنیداری کودک مبتلا به اوتیسم ضعیف تر باشد ، احتمال این که با صداهای محیط به درستی ارتباط برقرار نکند و پیام ارتباطی اصوات محیط را به درستی متوجه نشود ، بالاتر می رود و در نتیجه ممکن است رو به سوی صداسازیهای کلیشه ای بیاورد .
لازم است که این موارد از صداسازی های کلیشه ای کودکان مبتلا به اوتیسم افتراق داده شود :
1) تیک های صوتی –
2) صداسازی کودکانی که به علت تاخیر رشدی در ابتدای راه زبان باز کردن هستند و در حال آزمودن تاثیر صدایشان بر روابط انسانی و محیط پیرامون هستند-
3) سرو صدای کودکان کم شنوا و ناشنوا
4) سرو صداهای کودکان دچار انواع مشکلات دیداری – کم بینایی و …
5) صداسازی کودکانی که دچار انواع مشکلات حس عمقی ، ضعف طرحواره ی بدنی و حتی دست و پا چلفتگی هستند
6) صداسازی های کودکان مضطرب و مبتلا به وسواس فکری …
7) دندان قروچه بعنوان علامتی از وجود انگل در روده ی کودکان
ج ) محدودیت انتخاب ها و ترجیحات :
مکررا یک سی دی را دیدن ، با یک اسباب بازی خاص در دستانش خوابیدن ، لمس کردن مکرر یک تکه پارچه ، نخ ، بند ، سیم و .. ، آنچه والدین از آن به گیر دادن و کلید کردن به یک شیء یا وسیله ی خاص نام می برند : مثل ماشین اسباب بازی ، چرخ ماشین ، یک تکه لگو ، یک عروسک خاص ، یک سی دی ، یک شیشه مربای خالی ، و..
این نوع محدودیت ترجیح و انتخاب را در کمتر اختلالی به جز اوتیسم با این شدت و کیفیت می بینیم . ممکن است درکودکان مبتلا به اضطراب ، وسواس فکری ، برخی مشکلات حسی ( مخصوصا تدافع لمسی ) ، عقب ماندگی ذهنی و تاخیر رشدی و حتی کودکان مبتلا به نقص توجه – بیش فعالی ( وجه تکانشگری شان ) … نیز شاهد درجاتی از محدودیت در انتخاب و ترجیحات باشیم ، اما بی شک ، شدت این محدودیت و همچنین حدت این تکرار در کودکان مبتلا به اوتیسم به میزانی است که مادران این کودکان ، از آن با عنوان “گیر دادن” و یا” کلید کردن” نام می برند و اظهار می دارند که اگر شیء مورد علاقه را از دسترس کودک دورکنند و یا مانع از انجام فعل مورد علاقه ی کودک شوند ، روزگارشان با بدقلقی ها و گریه های مستمر و … کودک سیاه می شود !
طبیعی است که همین مساله ، تا چه میزان می تواند تاثیر سوء و منفی برروی عملکردهای اجتماعی شدن ، یادگیری و همچنین عملکرد بازی های کودک ایفا کند.
د ) رفتارهای جدی ، سختگیرانه و شبه وسواسی و اجباری و آنچه از آن به عنوان رفتارهای Ritualistic نام می برند .
مثل بستن هر دری که باز مانده ، روشن کردن هر چراغی که خاموش مانده ، منظم کردن ترتیب اشیاء به نظم و ترتیبی که از قبل بوده ، نپذیرفتن دکوراسیون و نظم جدید ، جفت کردن خیلی وسواسی کفش ها ، دست کشیدن به ریش بابا ، کف مالی کردن اشیا ، آب کشیدن به دست و پاها ، ردیف کردن طناب ها روی کف زمین در الگویی ثابت و …
دقت داشته باشید که فرق اصلی آیتم رفتارهای Ritualistic با حرکات Stereotypic در این مساله است که رفتارهای ریچوالیستیک ، مجموعه ای نسبتا معنادار از زنجیره ی حرکات روتین است که درنگاه اول و در بافت زندگی روزمره ، لااقل بی معنا نیست . اما حرکات استریوتایپیک ، تنها حرکاتی ساده و فارغ از معنا هست.
کودک در رفتارهای ریچوالیستیک خود ، با جدیتی وسواس مابانه ، اقدام به تنظیم کردن محیط با آن چه از قبل در ذهن او تجسم شده است می کند . حقیقتا پیدا کردن تفاوت میان این خصیصه و وسواس فکری ، کاری بسیار دشوار است . با این وجود شاید تنها تفاوتهایی که به ذهنم برسد این دو باشد که اولا : انسان با انجام رفتارهای وسواسی ، از طریق مکانیزم دفاعی روانی ابطال ، تلاش دارد از بروز یک واقعه ی دلشوره آور و مضطرب کننده دوری کند ، حال آن که به نظر نمی رسد رفتارهای ریچوالیستیک ، با این منظور صورت بگیرد بلکه رفتارهای ریچوالیستیک ، بیشتر به جهت پر نمودن خلاء های زمانی و نظم دادن به فکر فرد عامل ، صورت می گیرد .
ثانیا : ما در رفتارهای وسواسی در مقایسه با رفتارهای ریچوالیستیک ، شاهد انعطاف و تنوع پذیری بیشتری هستیم ، حال آن که شیوه و حالت فرد درحین انجام افعال ریچوالیستیک ، به شدت مکانیکی و خشک و یکسان است .
باهمت و همراهی شما ، هر سه شاخصه ی کلیدی که به ما در تشخیص دقیقتر کودکان مبتلا به اوتیسم کمک میکند را به ریز و جزئیات بررسی کردیم و درهر مورد نیز ، سعی کردیم علاوه بر تعریف ، با ذکر مثال و تشخیص های افتراقی، به تنویر هرچه بیشتر مساله بپردازیم .
این شاخصه های کلیدی سه گانه ، بصورت کلی عبارت بودند از : بده بستان ارتباطی – زبان – حرکات و ترجیحات محدود و کلیشه ای
اکنون ، نوبت آن فرا رسیده که چند نکته را که ذکرش به انسجام هرچه بیشتر مطالب قبلی کمک می کند مورد اشاره قرار دهم :
الف ) کودک مبتلا به اوتیسم در هر سه شاخصه ی اشاره شده ، به نحو معناداری در مقایسه با همسالان خود ضعیف تر است . این طور نیست که اجازه داشته باشیم که کودکی که مشکوک به اوتیسم است و فقط در شاخصه ی زبان بسیار ضعیف بوده ولی حرکات کلیشه ای و ترجیحات محدود ندارد و در حین بازی نیز، تعامل مطلوبی نشان می دهد را اوتیسم بدانیم . این کودک از اوتیسم دور تر و به اختلالات زبانشناختی و گفتاری نظیر آفازیا ، تاخیر گفتار و … نزدیک تر است . یا مثلا نمی توانیم کودکی 3 ساله را که فقط رفتارهای کلیشه ای دارد اما در حیطه های زبان و ارتباط، در مقایسه با سن تقویمی اش چندان پایین نیست را اوتیسم پنداشت . این کودک به مشکلات یکپارچگی حسی- مشکلات خود تنظیمی و کنترل هیجان نزدیک و از اوتیسم به همان نسبت دور می شود. و …
ب ) ضعف در هر سه شاخصه ی فوق ، باید علت ناشناخته ای داشته باشد . در حقیقت علت دیگری نباید توجیه بهتری برای ضعفهای سه گانه ی فوق باشد تا ما ناچار شویم قبول کنیم که کودک مبتلا به اوتیسم است . اگر کودکی پس از این که دچار تجاوز جنسی شده است ، دچار مشکلات انزوای اجتماعی و سر کوبیدن به دیوار و قطع ارتباط کلامی با سایرین شده است ، نمی توان گفت که این کودک مبتلا به اوتیسم است . اگر کودکی به علت مهاجرت و تغییر محیط زندگی ، در مدرسه انگلیسی می شنود و در خانه با او فارسی حرف می زنند ، و کودک به همین دلیل در مهد کودک با سایرین ارتباط مطلوبی برقرار نمیکند ، نمی توان او را اوتیسم پنداشت . اگر کودکی به علت مشکلی نظیر کم بینایی ، رفتارهای کلیشه ای ، صدا سازی ناهنجار و افت اعتماد به نفس و انزوای اجتماعی نشان دهد و تمایلی برای ارتباط با همسالانش نداشته باشد ، نباید بر او به راحتی برچسب اوتیسم را الصاق کرد.
ج ) در تاریخچه ی زندگانی کودک ، باید بتوان زمانی را پیدا کرد که رشد تک به تک شاخصه ی سه گانه ی اشاره شده ، دچار وقفه و افت و نزول شود . در حقیقت شرط اصلی اختلالات نافذ رشدی این است که کودک مهارتهایی که پیشتر به دست آورده را بدون دلیل مشخص در سنی بین 18 تا 36 ماهگی از دست بدهد . پس اگر کودکی بود که از ابتدا در هرسه ی این مهارتها ضعیف تر ازهمسالان بود ، بهتر است به جای شک در خصوص اوتیسم ، به مشکل تاخیر رشدی کودک رسیدگی شود و یا کودک از جهت سیستم حسی ، بینایی و شنوایی و مشکلات یکپارچگی حسی مورد ارزیابی قرار بگیرد.
د ) در ادامه ی نکته ی قبلی ، باید این مساله نیز مجددا تصریح شود که این افت و از دست دادن مهارتها ، باید بی علت باشد . یعنی مثلا اگر کودک در سنی ، با بلع غذای آلوده به جیوه و سرب ، خورانده شدن تریاک ! ، صرع و تشنج ، بیماری های خاص پزشکی و .. دچار افت و پسرفت در مهارتهای پیشتر کسب شده بشود ، نمی توان آن را به اوتیسم منتسب دانست .
ه ) اینگونه به نظرم می آید که در حال حاضر ، هر قدر که علممان و همچنین حلممان کم باشد ، زود کف گیر علممان به ته دیگ می خورد و زودتر دیگ حلممان سرریز می کند و به جای این که بگوییم : مادر جان نمی دانم این بچه ات چشه ! ، به جای این که فرصت بخواهیم و ارزیابی مان را کامل کنیم ، به جای این که او را به فرد اصلح معرفی کنیم ، به جای این که چندین جلسه با کودک در محیط ها و زمان ها و موقعیت های مختلف به بازی و ارزیابی بپردازیم ، ناگهان و بدون هیچ مقدمه ای ، با دیدن یک بال بال زدن ، یک از گوشه ی چشم نگاه کردن ، یک تماس چشمی برقرار نکردن و … می گوییم : اوتیسمه ! .
چه بسا کودکانی که مبتلا به سندرم ها و اختلالات نادر و یا حتی نسبتا شایع هستند و به اشتباه و از روی علم و حلم کم ما ، برچسب زمین گیر کننده و نا امید کننده ی اوتیسم را دریافت داشته اند.
به عنوان فردی که حداقل طی مدت کار بالینی ام با کودکان مشکوک به اوتیسم ، بارها کودکان ناشنوا ، کودکان دچار مشکلات یکپارچگی حسی و کودکان با مشکلات تاخیررشدی را از اختلالات نافذ رشدی جدا کرده ام به شدت برآنچه در بالا اشاره کردم پافشاری می کنم .. دقت کنید .. قصدم تعریف از خود نیست . ادعا نمی کنم که آنها را به صورت تمام و کمال درمان کرده ام .( برای شفای کامل که همگی مان محتاج خدا هستیم !!!). اما حداقل می توانم بگویم که بر اساس آنچه می دیدم و می دانستم افتراق داده ام و بحمدالله پیشرفت هایی نیز در ایشان رخ داد که اگر می پذیرفتیم ایشان مبتلا به اوتیسم هستند ، بعید بودکه به این میزان پیشرفت می رسیدیم .
و ) ما ، هنوز نمی دانیم که مکانیزم تفکر از دیدگاه یک کودک مبتلا به اوتیسم چگونه است . با این وجود مخصوصا در کشورهایی نظیر کانادا ، تلاش فراوانی در حال انجام است که به جای تمرکز بر روی نقاط ضعف این کودکان ، بیشتر در خصوص تفاوتهای ایشان تحقیق کنند . این تحقیق ها گاهی به این مساله ختم می شود که کودکان اوتیسم ، در مواردی که چندان هم نادر نیست ، savant و نابغه هستند . خلاصه ی تمام این تلاش ها این است که ما سعی داریم در دنیای جدید ، قدری خودخواهی را کنار بگذاریم و به تفاوتهای انسانها بیشتراز پیش احترام بگذاریم و آن ها را آنگونه که هستند بپذیریم و به جامعه راه دهیم . به نظر من ، ما حق نداریم به صرف این که نمی دانیم کودکان مبتلا به اوتیسم چگونه می اندیشند ، تصور کنیم که آنها نمی اندیشند ! و یا نمی فهمند و ما وظیفه داریم آن ها را نرمال ! کنیم . بد نیست گاهی هم این نگاه بالا به پایین را کنار بگذاریم .
ز ) افت و پسرفت کودک مبتلا به اوتیسم ، در اغلب مواقع ، در سطح شناختی او هم اتفاق می افتد . اذعان دارم که من برای این مطلبی که الان می خواهم بگویم ، رفرانس و یا منبعی ندارم اما در حد Personal Theory و نظریه ی شخصی ، به این باور رسیده ام و دوست دارم اینجا ، آن را با شما در میان بگذارم .
می دانیم که کودکان مبتلا به اوتیسم ، اولین نشانه های پسرفت همه جانبه در رشد را در سنی بین 18 تا 36 ماهگی نشان می دهند . حال بیاییم و بررسی کنیم که مراحل رشد شناختی کودک ، از دیدگاه پیاژه و طی 36 ماه اول زندگی چیست .
آقای پیاژه به ترتیب ، این مراحل و سن ها را مطرح می کند :
0 تا 1 ماهگی : کودک حرکات رفلکسی دارد . حرکات او ، در ارتباط با محیط پیرامون نیست بلکه فقط معطوف به بدن خود است. این مرحله به رسش رفلکسی کودک کمک می کند اما نقش چندانی در تعامل کودک با محیط بر عهده ندارد .
1 تا 4 ماهگی : مرحله ی واکنش های دورانی اولیه است . کودک در این ماهها ، به حرکات رفلکسی خودش ، تسلط بیشتری پیدا می کند و برخی از حرکاتی که انجام می دهد ارادی است . با این وجود ، همچنان توجه زیادی به تاثیر کارهای خود بر روی محیط پیرامونش ندارد. او رفتارهای حرکتی اش را با تکرار فراوان انجام می دهد .
4 تا 8 ماهگی : مرحله ی واکنش های دورانی ثانویه است . در این مرحله ، یک اتفاق مهم می افتد و آن این است که کودک به تاثیر حرکات و رفتارهایش بر روی محیط بیجان پیرامون توجه بیشتری می کند و به قصد آزمودن و دوباره آزمودن رابطه ی علت و معلولی ، حرکتهای تعمدی و مکرر انجام می دهد . در حقیقت ، بین حرکتش ( به عنوان علت ) و وقوع تغییر در محیط ( مثلا یک صدا ، یک نور ، افتادن یک چیز ، تکان خوردن یک چیز و …- به عنوان معلول ) به دنبال کشف رابطه است . در این سن ، کودک خود را عامل و فاعل در محیط می پندارد . مثل کودکی که رومیزی را می کشد تا ببیند چگونه اشیاء می افتند و سر و صدا بلند می شود !
8 تا 12 ماهگی : مرحله ی هماهنگی و پختگی واکنش های دورانی ثانویه است . در این مرحله ، کودک به رابطه ی علت و معلولی بین رفتار خودش و اتفاقات و وقایع تابعه در محیط پی برده است . و حال که متوجه این رابطه شده است ، با قصد قبلی ، اقدام به رفتارهای هدفمند و هدف محور می کند . مثلا کودک برای دستیابی به ماشین اسباب بازی ای که دور از او قرار دارد ، به جای این که به سمت ماشین برود ، نخ متصل به ماشین را می کشد تا ماشین را به سمت خودش بیاورد. کشوی لباس های بابا و مامان را بیرون می کشد و اشیاء درونش را به بیرون می ریزد و …
12 تا 18 ماهگی : مرحله ی بسیار مهمی است به نام مرحله ی واکنش های دورانی ثالثیه ، در این مقطع ، کودک نه تنها کما فی السابق متوجه تاثیر رفتارش بر روی محیط بیجان هست ، بلکه اکنون متوجه می شود که سایر انسانهای پیرامون و محیط انسانی و جاندار اطراف او نیز ، از کارهای او تاثیر می گیرند . مثلا قبلا ، وقتی یک عروسک بوق بوقی را فشار می داد ، به قصد صدایی که از عروسک خارج می شد این کار را تکرار می کرد و لذت می برد ، اما در این مقطع ، نه تنها می داند که فشار دادن عروسک ، صدای بوق را در پی دارد ، بلکه حتی به تدریج در می یابد که وقتی این کار را میکند ، بابا روزنامه اش را کنار می گذارد و می خندد و رفتار کودک را به مادرش نشان می دهد و مادر هم می آید و قربون صدقه ی کودک می رود ! .. در این مقطع است که ممکن است کودک علی رغم کنترل نسبی بر روی اسفنکتر روده اش ، همچنان کارخرابی اش را داخل پوشکش انجام دهد تا واکنش اطرافیان را بررسی کند !!! چقدر بی رحمانه . !
18 تا 24 ماهگی : در این مرحله ، کودک می تواند روابط علت و معلولی که پیشتر یاد گرفته را ، در ذهن خودش ، بصورت پیشاپیش ، تخمین بزند و برآورد کند و پیش بینی کند و سپس آن را به گونه ای که مطلوب خودش است اجرا کند . نقطه قوت کودک در این مرحله ، توان پیش بینی روابط علت و معلولی بین رفتار خودش و تاثیرات آن بر محیط بیجان و جاندار است . این مرحله ، در حقیقت پیش زمینه و پیش آمادگی کودک برای ورود به مرحله ی تفکر نمادین و یا سمبلیک است .
24 تا 36 ماهگی : کودک در این مرحله ، متوجه کارکردهای نمادین و سمبلیک می شود ، انگشتانش را مثل تفنگ می کند و افراد را بصورت ذهنی می کشد ، تلاش می کند که پدر و مادرش را گول بزند ، یواشکی و دور از چشم آنها به سراغ خوراکی های ممنوع برود ! وقتی مادر تنبیه اش می کند ، برای پدر مظلوم نمایی می کند ! ، و اصولا تلاش میکند که چارت روابط افراد پیرامون خود را به گونه ای که منفعت شخصی خودش تامین می شود تنظیم کند و به روابط بین انسانها توجه می کند و آنها را دستکاری میکند .
و اما تئوری شخصی من : چندان هم پیچیده نیست :
کودکان مبتلا به اوتیسم ، دقیقا از همان سنی که شروع به پسرفت رشدی می کنند ، از جهت شناختی نیز این مراحل را به ترتیب از دست می دهند .
به این مثال توجه کنید :
حالا اکنون کودک در سن 5 سالگی به شما مراجعه کرده است.
طبق گزارش والدین ، او در سن 30 ماهگی ، اولین علامتهای پسرفت را نشان داده است . تا قبل از این سن کودک کاملا عادی و باهوش رفتار می کرده ، به خوبی با سایرین ارتباط برقرار می کرده و مادر اظهار می کند که او در مهمانی ها ، برای مهمانها ” دلبری” هم می کرده .
( خب ، ما با شنیدن کلمه ی دلبری ، می توانیم به این حدس برسیم که کودک در این سن ، به طور نرمال ، بلد بوده با روابط بین انسانها بازی کند و متوجه تاثیر رفتارهایش بر روی سایرین بوده و حتی می توانسته رابطه ی علت و معلولی ( بین دلبری کردن و تشویق و خنده و دست زدن و … اطرافیان ) را پیش بینی کند .
در حال حاضر، کودک فقط می دود و دست هایش را به هم می کوبد و هیچ کاری به کسی ندارد ! ( می بینید ، این توصیف نشان می دهد که کودک در حال نشان دادن رفتاری است که از سطح شناختی کودکان 4 تا 8 ماهه انتظار می رود. )
حال شما متوجه می شوید که کودک 60 ماهه ی فعلی ، در 30 ماهگی ، از سطح شناختی کودک 30 ماهه ، به سطح شناختی کودکی حدودا 7 یا 8 ماهه تنزل یافته .
پس از چندین جلسه برنامه ی کاردرمانی و مداخله های سودمند و … ، می بینید که مادر اخیرا از این مساله شکایت می کند که کودک در حال لجبازی با او است . وقتی از او می پرسید : مگر چه کار می کند ؟ ، می گوید : با این که درک و فهمش خیلی بیشتر شده ، اما وقتی میگم فلان کار رو نکن ، دقیقا همون کارو می کنه و وقتی من تکرار می کنم ، غش غش می خنده و حتی از دست من فرار می کنه . ( اینجاست که شما توی دلتان ، شادی موج می زند ! ، چرا که می توان اینگونه توجیه کرد که کودک از جهت سطح شناختی ، نزدیک به سطح شناختی کودکان 12 تا 18 ماهه شده است . )
چندی بعد ، مادر گزارش می کند که لجبازی هایش کم تر شده ، اما اخیرا پنهان کاری می کنه. ( مثلا قبلا برایش فرقی نمی کرد که کجای اتاق بایستد و دستش را داخل شورتش کند و خود ارضایی کند ، اما تازگی ها ، صبر می کند که مادر مشغول تلفن و یا آشپزی شود ، آن وقت پشت میز می رود و این کار را انجام می دهد و قبل از این که مادر از مشغولیتش فارغ شود ، سریع دست از خودارضایی می کشد و جوری رفتار می کند که انگار مشغول دیدن تلویزیون است !!! )
با این که باید با مادر از جهت نگرانی اش همدرکی و همدردی نشان داد ، اما باز هم نور امید و شادی در قلبتان درخشیدن می گیرد چرا که اکنون کودک از جهت سطح شناختی شبیه کودکان بالای 2 سال رفتار می کند .
چرا دو مثال آخرم این قدر تم منفی دارد ؟ برای این که می خواهم نشان بدهم که ” حتی ” در کارهای ناخوشایندی که گزارشش را می شنوید و یا با چشمان خودتان شاهد آن هستید ، شاید بشود یک علامت خوب ، یک رشد شناختی و … را دید . البته که باید برای لجبازی و خودارضایی نیز فکری به حال کودک کرد ، اما همین نحوه ی انجام این کارها توسط کودک، گویای یک رشد شناختی بوده است که در جای خود نباید بی ارزش تلقی شود .
مثل شنیدن صدای پچ پچ دو نفر که پشت سرت مشغول صحبت هستند ، ممکن است غصه بخورید به دلیل این نا دوستی ! اما می توانید هم خوشحال باشی که : خدا را شکر که شنوایی ام کار می کند !
به نظر من ، با استناد به همین مراحل رشد شناختی کودکان 0 تا 3 سال و مشخص نمودن سطح شناختی کودک مبتلا به اوتیسم در بازه های زمانی منظم ، می توان برنامه ی درمانی بسیار سودمندتری را تنظیم و مدیریت کرد و حتی به برآوردهای دقیقتری از پروگنوز دراز مدت کودک دست یافت .
ح ) حتما لازم است که این مساله را در نظر داشته باشیم که کودکان ، چه سالم و چه با مشکلات و اختلالات متنوع ، در بستر و محیط خانواده رشد میکنند و البته خانواده ها ، با یکدیگر بسیار فرق می کنند. نوع نوازش های عاطفی ، تعداد افرادی که زیر یک سقف و دور یک سفره می نشینند، سطح هیجانی خانواده ، میزان معاشرتی بودن و رفت و آمدهای یک خانواده ، نظم زندگی خانواده ، تک والد و یا دو والد بودن ، کیفیت رابطه ی اعضای خانواده با یکدیگر ، مدت زمان حضور تک تک اعضای خانواده در کنار یکدیگر درطول شبانه روز ، تعداد زبانهایی که توسط اعضای خانواده در منزل برای مکالمات روزمره از آنها استفاده می شود ، میزان استفاده ی خانواده از وسایل سمعی بصری ، میزان وابستگی خانواده به تکنولوژی ، فاصله ی سنی مادر و پدر از کودک ، ایدئولوژی تربیتی هر کدام از والدین و همگرایی ایدئولوژیک این دو با یکدیگر ، وجود یا عدم وجود نفر سوم مداخله گر در زمینه ی تربیت و پرورش کودک ، میزان وقت گذاشتن با کیفیت اعضای خانواده با کودک ، وضعیت و کیفیت سلامت روانی و جسمانی اعضای خانواده و بسیاری از فاکتورهای دیگر ، می تواند بر روی رشد کودکان ( چه نرمال و چه مشکل دار ) تاثیر گذار باشد . دقت کنیم که آیا کودک با توجه به بافتاری که در آن زندگی میکند ، باز هم اوتیسم شناخته می شود یا خیر ؟
ط ) سه شاخصه ی کلیدی اوتیسم ، بر روی بسیاری از مهارتها و مراحل رشدی کودک اثر گذار است . براحتی میتوان تصور کرد که همین سه شاخصه ، تا چه میزان بر روی رشد اجتماعی کودک ، درک هنجار ها ، رشد بازی ، مهارتهای استدلال ، فعالیت های گروهی ، یادگیری مستقیم و غیر مستقیم ، قضاوت های اخلاقی ، اوقات فراغت ، فعالیت های روزمره ی زندگی ، میزان وابستگی کودک به والدین ، بروز اختلالات جانبی نظیر اضطراب و وسواس و پرخاشگری و … تاثیر گذار است . با این وجود ، همان طور که پیشتر اشاره شد ، برای تشخیص اوتیسم ، و به منظور جلوگیری از گیج شدن در بین صدها و هزاران علامت و شکایت متنوع والدین و مراقبین کودک ، بهترین کار این است که شاخصه های کلیدی سه گانه را مورد توجه قرار دهید .
کافیست برای دریافت اطلاعات جزئی تر در خصوص هر کدام به موتور سرچ گوگل زحمت بدهید !
1) Asperger syndrome (and high-functioning autism) diagnostic interview (ASDI)
2) Asperger syndrome screening questionnaire (ASSQ)
3) Australian Scale for Asperger syndrome (ASAS)
4) Autism behaviour checklist (ABC)
5) Autism Diagnostic Interview Revised (ADI-R)
6) Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS)
7) Autism Diagnostic Observation Schedule–Generic (ADOS-G)
8) Autism screening questionnaire (ASQ)
9) Autism spectrum quotient (AQ)
10) Autistic diagnostic interview (ADI, and also ADI-R)
11) Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) and M-CHAT (Modified CHAT)
12) Child autism rating scale (CARS)
13) Child communication checklist (CCC)
14) Childhood Asperger syndrome test (CAST)
15) Childhood autism rating scale (CARS)
16) Developmental, Dimensional and Diagnostic Interview (3di)
17) Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders (DISCO)
18) Gillam autism rating scale (GARS)
19) Narrative assessment protocol
20) Parent interview for autism
21) Preschool play scale
22) Prutting Pragmatic Profile Social communication questionnaire
23) Sensory Profile
24) Special Needs Autism program (SNAP)
25) Social Communication Questionnaire
26) Social Responsiveness Scale (SRS)
27) TEACCH checklist
28) Test of Playfulness (TOP)
29) The Screening Tool for Autism in Two Year Olds (STAT)
30) The Social Communication Disorders Checklist ( SCDC)
31) Wing autistic disorder interview checklist
, ….
ک) نظریه پردازانی که در خصوص رشد صحبت می کنند ، دو نوع دیدگاه رشدی مختلف را مورد اشاره قرار می دهند. یک سری ، رشد را ناپیوسته می دانند و دسته ای دیگر رشد را پیوسته می انگارند.
آن گروهی از افراد که رشد را ناپیوسته می بینند ، اعتقاد دارند که در مراحل و سنین خاصی ، رشد کودک ( و در کل انسان ) به ناگهان یک پله بالا می رود. این حرف چندان هم اشتباه نیست ، کما این که به عنوان مثال ، به واقع شاهد این هستیم که کودکان ، گاهی در فاصله ی زمانی کمتر از 2 روز ، از وضعیت سینه خیز ، به چهار دست و پا می رسند . نمی شود نظریه ی پیاژه را قبول داشت ولی به مراحل و سن های مطرح شده در آن بی توجه بود ، نمی شود نظریه رشد روانی اجتماعی اریکسون را خواند و مراحل را مد نظر قرار نداد و ….
از سوی دیگر ، حرف گروهی دیگر که رشد را پیوسته می پندارند نیز چندان نامربوط نیست ! این دسته می گویند که حتی یک نوزاد 2 ماهه ، قادر به انجام همه ی فعالیت هایی که یک پسر 7 ساله می کند هست . منتها فراوانی و درصد آنها ناچیز است و هر چه سنش بیشتر می شود ، فراوانی آن رفتارها غالب می شود . با این حساب ، بد نیست از این رویکرد رشد پیوسته ، این استفاده را بکنیم که :
اگر دیدید کودک 4 ساله ی مبتلا به اوتیسم ، در 5 درصد از مواقع بازی سمبلیک تفنگ بازی کرد ، در 60 درصد از مواقع بازی های یکنواخت انفرادی و تکراری و کلیشه ای و 35 درصد دیگر از مواقع نیز مشغول دویدن و دست کوبیدن بود ، گیج نشوید که : اگر این کودک بازی سمبلیک می کند ، پس چگونه می تواند مبتلا به اوتیسم باشد !؟ .. یادمان باشد که ( در همین مثال) بالغ بر 70 درصد از زمان بازی کودک 4 ساله ، به بازی های سمبلیک اختصاص دارد . ( یعنی چیزی حدود 14 برابر مدت زمان بازی سمبلیک کودک مبتلا به اوتیسم ) در حقیقت مشکل کودک اوتیسم در فراوانی و درصد رفتارهای مطلوب و متناسب با سن است و نه در عدم وجود قطعی یک رفتار خاص .